MEDICINA ESTETICA | PEELING | IL BOTULINO
I fillers sono costituiti da materiali di differente origine, che sono iniettati con sottili aghi nel derma superficiale o profondo, secondo le necessità, per ridurre rughe e solchi del viso, per aumentare il volume dei tessuti molli (labbra, zigomi, cicatrici depresse, ecc) o per meglio delineare i contorni del viso. Essi possono distinguersi in riassorbibili, semi-permanenti e permanenti.
I riassorbibili sono costituiti da sostanze biocompatibili soggette a graduale riassorbimento, pertanto vanno ripetuti a distanza di tempo per mantenere l'effetto desiderato.
I semi-permanenti, il cui impianto nei tessuti dà un effetto più duraturo, agiscono stimolando l’organismo a produrre nuovo collagene.
I permanenti, infine, hanno la peculiarità di non venire riassorbiti dall'organismo e possono anch’essi stimolare la produzione di nuovo collagene.
La differenza fra le varie sostanze è determinata da alcuni parametri, quali la durata dell'effetto, la biocompatibilità, la dolorabilità, la necessità o meno di test preliminari di allergenicità, il costo. Non esiste, a tutt'oggi, una sostanza in grado di soddisfare tutti insieme questi parametri, ma molti sono ormai i materiali iniettabili che offrono soddisfazione nei risultati, pur nel rispetto della biologia dei tessuti. Vediamo ora nei dettagli i principali prodotti più comunemente utilizzati.
FILLERS RIASSORBIBILI
ACIDO IALURONICO
L’acido ialuronico è una sostanza inerte, naturale, componente del derma ed in grado di legare acqua fino a 1000 volte il suo volume. Per aumentare il tempo di riassorbimento è sottoposto ad un processo di cross-linking, vale a dire d’aumento dei legami intercellulari per renderlo più viscoso e più resistente all’azione degli enzimi che, spezzando i vari legami intercellulari, causano il riassorbimento del prodotto. I tempi medi di riassorbimento con i prodotti più moderni sono di 8-12 mesi. Alcuni di ultima generazione “iper-linkati” hanno una durata anche di 18 mesi. Gli effetti collaterali associati con tutti i tipi d’acido ialuronico possono includere, anche se molto raramente: lieve arrossamento transitorio, piccole tumefazioni alla palpazione e sensibilità localizzata nella zona del trattamento.
FILLERS SEMI-PERMANENTI
I fillers semi-permanenti sono costituiti dall’unione di due componenti, di cui una sintetica non riassorbibile sospesa in una seconda riassorbibile, che funge da matrice e sostegno. Il principio di funzionamento di questi prodotti è il seguente: man mano che la parte riassorbibile si riduce, la componente permanente entra in contatto con l’organismo che reagisce formando collagene con lo scopo di circondare ed isolare i corpi estranei. In effetti, sarebbe più corretto definire questi prodotti “biostimolanti”, perché stimolano l’organismo a produrre nuovo collagene nel punto in cui lo iniettiamo. Fra gli impianti di tipo semi-permanente ricordiamo l'Artecoll, il Radiesse e l'Acido Polilattico.
L’Artecoll è costituito da una sospensione di collagene fluido in cui sono inserite microsfere di polimetilmetacrilato, sostanza che viene usata da oltre cinquant’anni come cemento osseo e nelle protesi dentali. Viste al microscopio le microsfere, che scaldate a C°140 diventano plexiglas, appaiono come delle palline di vetro sferiche e lisce, della stessa dimensione dei linfociti. Queste caratteristiche sono importanti perché da esse dipende l’entità della risposta dell’organismo. Essendo rotonde e simili ai linfociti l’organismo le classifica come corpi estranei non pericolosi, non cerca di espellerle formando granulomi, ma si limita ad isolarle costruendo intorno una rete di collagene. Nel giro di 2-4 mesi esse vengono circondate da una sottile capsula fibrosa che le fissa sul posto. L’entità e la stabilità nel tempo del risultato dipendono dall’individuale capacità di produrre collagene. Nelle persone giovani la risposta è, in genere, molto buona e si forma molto collagene che dura molti anni, come dimostrato da studi istologici eseguiti dopo cinque anni dall’impianto e che hanno evidenziato nel derma il persistere del collagene neoformato. In soggetti più in avanti con gli anni la risposta può essere meno efficace, soprattutto in donne fumatrici o in fase di menopausa. Tutte le condizioni che provocano un’accelerata distruzione del collagene, ne provocano parallelamente una ridotta neoformazione od un più veloce riassorbimento della parte neoformata. In condizioni medie possiamo affermare che il risultato ottenuto dopo sei mesi da un impianto con artecoll rimane stabile per almeno cinque anni. Effetti collaterali che svaniscono rapidamente in una settimana includono edema, contusione e sensibilità. Un rossore di lungo periodo è stato riportato in solo lo 0.5% dei pazienti. L’Artecoll trova, a mio parere, la sua indicazione principe sulle labbra, dove è in grado di aumentare il disegno dei bordi e delle creste che vanno verso il naso, chiamate “filtro labiale”. Questo incremento può essere utile in persone anche giovani che costituzionalmente hanno un labbro poco disegnato, o in altre più in là con gli anni che hanno visto diminuire il disegno per l’effetto dell’invecchiamento.
Il Radiesse è costituito da un supporto di gel di cellulosa, materiale inerte e riassorbibile, in cui è sospesa una polvere di idrossiepatite. Questa, usata già da molti anni come integratore per piccole perdite di osso, agisce egregiamente come biostimolatore, inducendo una morbida risposta dell’organismo nel produrre nuovo collagene. E’ particolarmente idonea per riempire le pieghe ai lati della bocca, le rughe al centro tra i sopraccigli e rinforzare gli zigomi.
Acido polilattico. E’ costituito dalla stessa sostanza di cui sono fatti molti dei fili di sutura riassorbibili. Agisce provocando una reazione da corpo estraneo, provoca cioè la formazione di collagene neoformato. Va bene in molti pazienti, ha una scarsa efficacia in pochi, in rari casi provoca reazioni paradosso con formazione di noduli sottocutanei.
FILLERS PERMANENTI
Gli impianti permanenti si suddividono in iniettabili e solidi.
FILLERS PERMANENTI INIETTABILI
Gli iniettabili possono essere costituiti da materiale acrilico (Bio-Formacril, Bio-Alcamid, Aquamid) o da grasso prelevato dal paziente stesso (lipofilling).
Il materiale acrilico è in genere costituito da idrogel di poliacrilamide, materiale che offre buoni risultati estetici. Intorno all'impianto si forma, nel tempo, una "capsula"di tessuto che impedisce la migrazione del prodotto nelle zone circostanti e il risultato è quello di una "protesi", stabile nei tessuti, con aspetto morbido e naturale. E' possibile effettuare dei ritocchi successivi ed è anche possibile, teoricamente, rimuovere l'impianto se il risultato non fosse quello voluto; in realtà non è una procedura facilissima e l’eventuale rimozione va in ogni caso eseguita a breve distanza di tempo dalla data dell'impianto, prima che si stabilizzi il risultato. A prima vista sembrerebbe il prodotto ideale, ma nelle realtà vi è un gran problema. Non esiste una vera e seria ricerca sull’effetto nel tempo di queste sostanze inserite in un organismo vivente. I poliacrilamidi costituiscono una catena complessa che se scissa in monoacrilamide diviene potenzialmente cancerogena e non sappiamo se tale meccanismo di scissione si può attivare dopo un certo tempo. A distanza di tempo può dare gravi reazioni infiammatorie ed infettive nell’area dell’impianto. Personalmente preferisco non utilizzare tali prodotti per non correre il rischio d’inserire una bomba ad orologeria.
Silicone
Un discorso a parte merita il silicone che rientra nella categoria dei permanenti. Il silicone appartiene alla famiglia dei polimeri. L’uso per l’aumento dei tessuti molli è attualmente divenuto legale negli Stati Uniti, impiegando una formulazione utilizzata dagli oculisti per ricostituire il contenuto del globo oculare, chiamato “corpo vitreo”. La fama sinistra che oggi gode il silicone è legata all’uso scorretto che se n’è fatto negli anni passati. Sono stati riportati molti effetti collaterali quali ipercorrezioni, formazione di granulomi e migrazione. Tali disturbi sono da ricollegarsi all’uso di prodotti non puri ed ad errori tecnici d’infiltrazione. Se infiltrato in modeste quantità produce una reazione fibrosa contenuta. Al contrario, se sono utilizzate quantità importanti, la reazione può essere esagerata, dando luogo ad indurimenti, granulomi e migrazione del prodotto. Il silicone dovrebbe essere usato solo in piccole quantità (0.01-0.04 ml) e mai nell’anca, glutei o coscia perché questi punti sono a più alto rischio di migrazione. Il silicone è stato usato per solchi nasolabiali, rughe glabellari, guance e labbra. Personalmente non raccomando l’uso di questo materiale perché esistono altre opzioni che offrono grossi risultati e comportano meno controindicazioni.
Trapianto di grasso
Il lipofilling (detto anche lipostruttura) consiste nell’impiantare, nella zona desiderata, del grasso prelevato in un’altra area dello stesso paziente tramite una mini liposuzione. Se l'attecchimento è buono (in genere intorno al 60 - 70%) l'impianto, una volta stabilizzato, è permanente. Ma sono noti casi di riassorbimento completo in breve tempo, a causa di mancato attecchimento, oppure si può scatenare una reazione fibrosa intorno all'impianto che rende il risultato "duro" e poco naturale. Il trapianto di grasso è stato usato nelle aree facciali per la correzione di rughe, per zone depresse o atrofiche, per l’aumento di zigomo guancia e mento, per le cicatrici da acne e da trauma. É stato usato anche per il ringiovanimento del dorso delle mani, per aumento del seno, per difetti causati da errata liposuzione. Il viso è la zona d’elezione perché la ricca vascolarizzazione supporta il fragile impianto adiposo. Non è richiesto alcun test allergico e la disponibilità di materiale è, normalmente, molto alta.
FILLERS PERMANENTI SOLIDI
Gore-Tex
Il Politetrafluoroetilene (PTFE), meglio conosciuto come Gore-Tex, è stato usato, inizialmente, in forma di filo montato con ago e passato sotto la ruga tante volte quanto è necessario per produrre lo spessore desiderato. Successivamente sono stati messi in commercio dei fogli di questo prodotto, di dimensioni e spessori differenti per varie utilizzazioni sempre con finalità riempitive. Molti svantaggi ne hanno limitato l’uso. Essi sono: tendenza dei capi del filo a fuoriuscire, indurimento anche intenso dell’area interessata con la formazione di veri piastroni o noduli con ulcere. Infine, dopo l’esecuzione di questa procedura, può verificarsi un’infezione che obbliga a rimuovere l’impianto.
Il Softform
E' costituito da un tubicino canalizzato di Gore-Tex di vario spessore che può essere inserito, sempre con l’aiuto di un grosso ago, nel derma profondo delle pieghe naso-geniene o nel labbro. Non è possibile "modellare" la parte come si può fare con i materiali iniettabili ed è possibile una fibrosi reattiva che può causare indurimento dell'impianto. Mantiene tutti gli svantaggi del Gore-Tex, senza nessun vero vantaggio. Personalmente non ho mai utilizzato questi prodotti, ma in compenso ho visto diversi casi in cui impianti di Gore-Tex hanno dato complicazioni.